申请人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
申请人国籍：_________________
申请人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
是否共同申请：□是□否
代理组织名称：_________________
商标种类：□一般□集体□证明□立体□颜色
商标说明：_________________
优先权初次申请国：_________________
申请日期：_________________
申请号：_________________
类别：_________________
商品/服务项目：_________________
(附页：_________________页)
申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________
代理人签字：_________________